Formular Schadens-/ Verlustmeldung

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Pflichtfeld Anschrift - Straße und Hausnr.:*

Pflichtfeld Anschrift - PLZ und Ort:*

Pflichtfeld Tel./ Mobil:*

Pflichtfeld E-Mail-Adresse:*

Ereignisort - Straße und Hausnr.:

Ereignisort - PLZ und Ort:

Datum:

Uhrzeit:

Pflichtfeld Art des Objektes:*

Typ:

Seriennummer:

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Tel.-/ Mobil-Nr.:

Beteiligte - Straße und Hausnr.:

Beteiligte - PLZ und Ort:

Kfz-Typ:

Kennzeichen:

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